姓 名

性  别

出生年月

民 族

文 化

程 度

政治

面貌

职称

现 任职 务

主  要  事  迹

党总支（直属党支部）意见

（签章）

                                          年    月    日

党委审批意见

                                              （盖章）

                                          年    月    日